为完善我市城乡居民基本医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，维护城乡居民基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。近日，市政府印发《内江市城乡居民基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）。现对有关内容解读如下。
一、《实施办法》出台的背景和目的
2017年11月，我市印发了《内江市人民政府关于印发〈内江市城乡基本医疗保险实施办法〉的通知》（内府发〔2017〕34号），在确保全市城乡居民“基本医疗有保障”方面发挥了积极作用。随着形势和任务的变化，特别是近年来党中央、国务院和省委、省政府相继制定出台了一系列医疗保障新政策，我市2017年印发的医保政策有效期已满，需要修订完善。为健全完善我市基本医疗保障制度体系，按照国家医保新政策和新要求，并结合我市实际，在充分征求各方意见建议和保持原有政策延续性基础上，制定了《实施办法》。
二、《实施办法》起草的主要依据
《实施办法》主要依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等法规和政策。
三、《实施办法》的主要内容
《实施办法》共八章30条。第一章“总则”，明确了《实施办法》制定依据、制定原则和各部门职能职责。第二章“参保缴费”，明确了我市居民医保的参保范围，在校学生、特殊人群、新生儿和在居民医保和职工医保间切换参保关系的参保人员参保缴费政策。第三章“医保待遇”，包括门诊统筹待遇、门诊慢特病医疗待遇和住院医疗待遇。明确了门诊统筹报销比例，住院医疗待遇起付金额、报销比例和最高支付限额。第四章“管理服务”，明确了转诊转院和异地就医政策。第五章“费用结算”，明确了居民医保的医药费用结算方式。第六章“基金管理”，明确了居民医保基金的监督管理办法。第七章“法律责任”，明确了违反法律法规的行为，依法依规处理。第八章“附则”，明确了《实施办法》施行时间和有效期。
四、《实施办法》主要修订内容
为保持政策的延续性和稳定性，同时又结合我市现状，本办法在原实施办法基础上，主要对以下内容进行了修订和完善。
（一）居民医保参保人员在集中参保期内参续保并缴费的无医疗待遇等待期，未按规定时间续保缴费视为中断参保。未在集中参保期内参加居民医保的人员，自参保之月起缴费满6个月后，从次月起享受相应居民医保待遇。
（二）参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在居民医保和职工医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇。
（三）居民医保参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的门诊医疗费用（含一般诊疗费），按70%的报销比例由居民医保门诊统筹限额支付。门诊统筹限额标准按居民医保参保人员每人每年人均筹资总额的15%左右确定。
（四）起付金额。参保人员每次住院起付金额为：三级甲等医疗机构1000元、三级乙等医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级及以下医疗机构200元，其中乡镇卫生院及社区卫生服务中心150元。
（五）报销比例。居民医保参保人员每年度在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费由居民医保基金支付，基金应支付额按下列公式计算：基金应支付额=（住院医疗费总额－自费和单项自付医疗费金额－起付金额）×就医医院报销比例（三级甲等医疗机构55%、三级乙等医疗机构65%、二级医疗机构75%、一级及以下医疗机构85%，其中乡镇卫生院及社区卫生服务中心90%）。
（六）参加居民医保的育龄妇女，自享受住院医疗待遇之日起，符合国家计划生育政策生育的，享受生育医疗费补助。补助标准为：正常生育（顺产）补助800元；剖宫产补助1200元；多胎生育的，每多生一孩增加补助300元。
（七）最高支付限额。居民医保最高支付限额为13万元/人·年。
五、《实施办法》施行时间和有效期
《实施办法》自2023年1月1日起施行，有效期5年。
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