为完善我市职工基本医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，维护职工基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。近日，市政府印发《内江市职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）。现对有关内容解读如下。

一、《实施办法》出台的背景和目的

2017年11月，我市印发了《内江市人民政府关于印发〈内江市城乡基本医疗保险实施办法〉的通知》（内府发〔2017〕34号），在确保全市职工“基本医疗有保障”方面发挥了积极作用。随着形势和任务的变化，特别是近年来党中央、国务院和省委、省政府相继制定出台了一系列医疗保障新政策，我市2017年印发的医保政策有效期已满，需要修订完善。为健全完善我市基本医疗保障制度体系，按照国家医保新政策和新要求，并结合我市实际，在充分征求各方意见建议和保持原有政策延续性基础上，制定了《实施办法》。

二、《实施办法》起草的主要依据

《实施办法》主要依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等法规和政策。

三、《实施办法》的主要内容

《实施办法》共八章33条。第一章“总则”，明确了《实施办法》制定依据、制定原则、职工医保基金组成情况和各部门职能职责。第二章“参保缴费”，明确了我市职工医保的参保范围、参保缴费费率、参保缴费时间及待遇享受期、跨统筹地区参保、在职工医保和居民医保间切换参保关系的参保人员参保缴费政策、缴费年限、不足年限补缴方式和退役军人的转移接续。第三章“医保待遇”，包括门诊医疗待遇和住院医疗待遇。明确了个人账户计入方式，住院医疗待遇起付金额、报销比例和最高支付限额。第四章“管理服务”，明确了转诊转院和异地就医政策。第五章“费用结算”，明确了职工医保的医药费用结算方式。第六章“基金管理”，明确了职工医保基金的监督管理办法。第七章“法律责任”，明确了违反法律法规的行为，依法依规处理。第八章“附则”，明确了《实施办法》施行时间和有效期。

四、《实施办法》主要修订内容

为保持政策的延续性和稳定性，同时又结合我市现状，本办法在原实施办法基础上，主要对以下内容进行了修订和完善。

（一）用人单位参加职工医保的基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳，缴费费率为9.8%（含生育保险0.5%），其中用人单位按本单位上年度职工工资总额的7.8%缴纳，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳。

（二）灵活就业人员月缴费基数按本市当年职工医保最低缴费基数的85%左右确定，缴费费率为9.3%。

（三）初次或中断缴费时间超过3个月的参保人员，自参保之月起连续缴费满6个月后，从次月起享受职工医保待遇。

中断缴费时间未超过3个月的参保人员，缴费后即可正常享受职工医保待遇。

参保人员跨统筹地区转入我市参保，在3个月内参保缴费的，从缴费之月起享受相应待遇；超过3个月的，自参保之月起连续缴费满6个月后，从次月起享受职工医保待遇。

居民医保参保人员向职工医保切换，已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，且中断缴费时间未超过3个月的参保人员，缴费后即可正常享受职工医保待遇。中断缴费时间超过3个月的，自参保之月起连续缴费满6个月后，从次月起享受职工医保待遇。

（四）以个人身份参加职工医保的人员缴费年限不足最低累计缴费年限和本市实际缴费年限规定的，可选择一次性补足缴费年限或逐年缴纳至最低缴费年限；选择逐年缴纳基本医疗保险费的，应按每年度公布的个人缴费标准缴纳。

（五）职工医保参保人员退休清缴时，参加我市居民医保1年折算职工医保缴费年限3个月，不足一个月按一个月计算。

（六）在职职工按本人参保缴费基数的2%计入个人账户；退休人员个人账户按2022年内江市基本养老金平均水平的2.8%定额计入。

（七）起付金额。参保人员每次住院起付金额为：三级甲等医疗机构1000元、三级乙等医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级及以下医疗机构200元，其中乡镇卫生院及社区卫生服务中心150元。

（八）灵活就业人员参加职工医保的育龄妇女，自享受职工医保住院医疗待遇之日起，符合国家计划生育政策生育的，享受生育医疗费补助。补助标准为正常生育（顺产）补助1400元；剖宫产补助1800元；多胎生育的，每多生一孩增加补助600元。参保人员计划生育手术费按有关规定支付。

（九）最高支付限额。最高支付限额为26万元/人·年。

（十）个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的医疗费用。职工医保参保人员转为参加居民医保的，其个人账户余额可继续使用。个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可结转使用和依法继承，原则上不得提取现金。

五、《实施办法》施行时间和有效期

《实施办法》自2023年1月1日起施行，有效期5年。